Infarto Posterior
29. Ene, 2009 
11 Comentarios
Un problema en cardiología que pasa desapercibido muchas veces es el llamado “infarto posterior”. En un electrocardiograma típico de 12 derivaciones, podemos identificar el sitio de un infarto como anterior, septal, lateral o inferior. El infarto posterior lo podemos sospechar solamente. Y hay cierto grado de controversia sobre si realmente vale la pena identificarlo y tratarlo como tal, o si simplemente debe ser tratado como cualquier infarto sin elevación del segmento ST.
El siguiente caso es el de un hombre de unos sesenta años, quien hace un par de meses antes estuvo hospitalizado con un diagnóstico de infarto sin elevación del ST. Fue tratado médicamente, pues no contaba con los recursos para realizarse un cateterismo cardíaco con una posible angioplastía coronaria, y fue egresado. Regresó nuevamente al hospital con dolor de pecho intenso, y dificultad respiratoria. Su electrocardiograma inicial se muestra a continuación:
Debido a la depresión del ST en V1 y V2, los residentes de turno decidieron realizar este círculo torácico:
Debido a la elevación del segmento ST en V9, el paciente fue tratado como un “infarto posterior verdadero”, y recibió trombolisis con estreptokinasa. Su evolución fue buena a partir de allí.
Honestamente, si yo hubiera sido el primero en evaluar al paciente, no hubiera sospechado un infarto posterior por varias razones: la depresión del ST es bastante extendida en la cara anterior, y no hay ondas R prominentes en V1 y V2 (que serían el equivalente a las ondas Q habituales en un infarto). Además, creo que en un paciente como este, el riesgo de la trombolisis supera al beneficio que se le pueda dar al paciente. Sin embargo, este es uno de esos casos en los que ni yo puedo decir que los que dieron la trombolisis están equivocados, ni quienes lo hicieron pueden decir que yo estoy equivocado al no querer darla. Según las guías de la ACC/AHA, la indicación de trombolisis en un paciente con un “verdadero” infarto posterior es clase IIa, con nivel de evidencia C. Eso quiere decir que la evidencia de beneficio existe, pero no está basada en estudios randomizados grandes, y que no todo el mundo está de acuerdo en cuanto a su eficiencia.
Creo que ahora lo interesante sería poder hacer un cateterismo cardíaco, y ver realmente cuál es la arteria culpable, para arrojar un poco de luz sobre el caso. Desgraciadamente, las limitaciones económicas del paciente no lo permiten, y nuestra sala de hemodinamia no estará lista al menos por un mes más.
Otra cosa interesante al hablar de infartos posteriores, es que la cara “posterior” del corazón no existe como tal, como se ha demostrado en estudios recientes de comparación anatómica con resonancia magnética in vivo. El patrón de ECG de infarto “posterior” realmente corresponde a infartos de cara lateral.
Para terminar, muestro un ejemplo de un electrocardiograma que sí es más típico de un infarto “posterior”, con depresión del ST (aunque leve, porque el paciente se presentó tarde después del dolor torácico) y ondas R prominentes en V1:
Autor
Yo trombolicé a ese paciente porque consideré que había que darle el beneficio de la duda de la efectividad de la trombolisis porque el paciente llegó en franco edema pulmonar y gracias a Dios le fue muy bien con el tratamiento pese a las complicaciones que tuvo con la vía central.
¡Doctora! Un gusto tenerla por acá.
Como escribí en el post, yo no digo que lo que ustedes hicieron con este paciente en el turno haya estado mal. Lo que digo, es que yo no lo habría hecho. Y probablemente todos tengamos igual de razón, dada la evidencia que hay para la trombolisis en este tipo de infartos.
¡Saludos!
Mi padre fue diagnosticado con un llamado infarto de cara posterior por obstruccion en una de las coronarias.angioplastia efectuada con buenos pronosticos y bloqueador de los canales de calcio,Diltiazem 60 mgs fue administrado y prescripto como underlying medication, conjuntamente con trombolitico over the counter,aspirina 81 mgs.? Es esto correcto ?.Gracias.Estudiante de PA.
El estudio en el que se basa para decir que la cara posterior “no existe” está siendo muy criticado, ya que asimila la imposibilidad de la resonancia magnética para ver la cara posterior a la inexistencia de ella, y anatómicamente sí que existe, vaya que si existe, búsquela en un corazón de un cadáver y verá como la encuentra…y, en todo caso, sea posterior o lateral, da igual cómo lo llamemos, la necrosis miocárdica existe (no hay más que ver las curvas enzimáticas que producen, muchas veces mas altas que infartos de otras caras), y la posibilidad de evitarlo con la trombolisis (o con ACTP primaria) nos hace estar obligados a hacerlo si estamos seguros que es un infarto (el hecho de que en las recomendaciones de la ACC/AHA esté como IIa y no I, es por el problema del DIAGNÓSTICO diferencial, pero no de la eficacia del tratamiento).
En mi opinión, resumiendo, en éste caso en que el DIAGNOSTICO se aseguró con las derivaciones posteriores, la trombolisis “se convirtió” en recomendación tipo I y la NO trombolisis hubiera sido una actuación “mejorable”. Matrícula de honor para los que lo hicieron.
Hola Alfonso. Gracias por opinar. Tu comentario ilustra precisamente la controversia… sin embargo, en algunos puntos, parece que no solo es que no estemos de acuerdo, sino que parece que no has comprendido mi punto de vista:
1. La resonancia no es que tenga una “Imposibilidad” para ver la cara posterior. Lo que pasa, es que el concepto de “cara posterior” consiste en un segmento de la cara inferior del corazón, que se angula de manera que queda justamente por detrás de la cara anterior. La resonancia ha demostrado que tal angulación y tal posición “posterior” no existen sino en un porcentaje muy pequeño de personas… en la mayoría, la cara inferior es eso, inferior (diafragmática).
2. Nadie ha negado que en el llamado infarto posterior haya necrosis miocárdica. Las dudas que existen son con respecto a la nomenclatura y al manejo (recordemos que no todos los infartos se tratan con trombolisis o PCI primaria).
3. La indicación IIa de la ACC/AHA para trombolisis en un infarto posterior verdadero (“true posterior MI) no tienen nada que ver con el diagnóstico diferencial… de allí que se hable de “true posterior MI”. La razón de la indicación IIa, es que la evidencia no es tan fuerte de que el beneficio de la trombolisis sea sustancial como para ameritar una indicación I. Como dije antes, lo que ilustra la indicacion IIa es que hay suficiente evidencia para hacerlo, pero no tanta como para decir que es el tratamiento necesario de elección. La alternativa es tratarlo como un infarto sin elevación del ST.
4. Citándome nuevamente a mí mismo:
“yo no digo que lo que ustedes hicieron con este paciente en el turno haya estado mal. Lo que digo, es que yo no lo habría hecho”.
¡Saludos!
Sigamos:
1. El concepto de que la cara posterior “sólo existe en un porcentaje de personas” es discutible desde el punto de vista académico. Lo que la RNM demuestra es que “la posición posterior” de la cara opuesta a la anterior varía según el individuo, pero está claro que todas las personas tienen un segmento de miocardio opuesto a la cara anterior..y de alguna manera habrá que llamarlo.
2 y 3. Todos los infartos transmurales son susceptibles de tratamiento de reperfusión (trombolisis o ACTP) ya que evidencian la oclusión completa de una coronaria. La indicación viene dada (aparte de otra muchas cosas) por la dificultad de su reconocimiento precoz, y por tanto, ésto influye en la inclusión o no en estudios ramdomizados de calidad que puedan generar evidencias para luego hacer las recomendaciones. Está claro que el infarto de la cara posterior nunca estará en condiciones de ser incluido en estos estudios, como no lo están los pacientes de 85 años de edad, pero es la cualificación y la experiencia del facultativo la que le guiará en estos casos aunque no estén recogidos expresamente en ninguna recomendacion de la AHA/ACC ni otras.
En resumen, las recomendaciones son eso, recomendaciones…y yo sí lo habría hecho (aunque lo más indicado quizás hubiera sido una ACTP primaria asistida con balón de contrapulsación por la situación de fallo ventricular izqdo ,no realizada en este caso por la imposibilidad económica).
Perdón, acabo de darme cuenta de la hora local donde está escribiendo…saludos y encantado de mantener esta discusión tan gratificante.
Perdón otra vez. Donde dice “los pacientes de 85 años de edad” debería decir “los pacientes mayores de 85 años o de menos de 45 kg de peso”.
Muy interesantes puntos, Alfonso. Muy cierto lo de la inclusión de infartos posteriores en estudios randomizados, porque no hay muchos infartos de este tipo, y probablemente muchos de los que hay son tratados como NSTEMIs.
También es ciertísimo lo de las guías de tratamiento… son solo eso, guías, y uno debe evaluar y decidir en el contexto de cada paciente.
Entonces, ¿amigos?
Amigos, por supuesto que sí. Encantado de contrastar nuestros puntos de vista.
En mi interés esta el hecho de que la aparición de un nuevo estudio en el que modifica el nombre de un infarto que siempre hemos llamado “posterior”, no lleve como consecuencia el dejar de tratarlo de la mejor manera posible. Un saludo