Las Arritmias

Acabo de leer un artículo publicado en la sección de salud de El Periódico sobre las arritmias cardíacas.  Aunque escribir sobre temas de salud es una buena iniciativa por parte de los medios de comunicación, creo que a veces terminan confundiendo las cosas más que aclarándolas. Algunas de las afirmaciones del artículo son inexactas, otras son totalmente falsas (por ejemplo: “Todas, eso sí, si son tratadas a tiempo son curables, sobre todo a través de una ablación”). Aunque en el artículo se menciona a un electrofisiólogo (especialista en arritmias cardíacas) y a un cirujano cardiovascular, la mayoría de las opiniones expresadas en el artículo son las del cirujano y no las del electrofisiólogo (¿…?), lo cual contribuye probablemente a la confusión. Así que, como cardiólogo, me doy a la tarea ahora de tratar de aclarar algunos puntos importantes sobre las arritmias cardíacas:

¿Qué es un ritmo cardíaco normal?

El corazón está formado por cuatro cámaras: dos aurículas, y dos ventrículos. Los ventrículos son las bombas encargadas de enviar la sangre hacia todo el cuerpo. El corazón funciona con electricidad. Un estímulo eléctrico se produce de manera rítmica (entreo 60 y 100 veces por minuto) en un pequeño conglomerado de células llamado “nodo sinusal”, que es el marcapasos normal del corazón, y está localizado en la aurícula derecha. De allí, el estímulo se propaga por vías especializadas de conducción, primero a ambas aurículas, y luego a ambos ventrículos, de manera ordenada. De esta manera, las aurículas se contraen una fracción de segundo antes que los ventrículos, contribuyendo al llenado de los mismos.

A este ritmo cardíaco normal, se le llama ritmo sinusal. En situaciones de estrés, durante el ejercicio, o como reacción a alguna enfermedad (en presencia de fiebre, por ejemplo), el ritmo sinusal normal puede acelerarse, dando lugar a una taquicardia sinusal. El tratamiento de una taquicardia sinusal, se dirige a la causa que la ha originado, y no a la taquicardia misma.

¿Qué es una arritmia?

La palabra arritmia proviene del griego a- (no) y rhythmos (ritmo), y quiere decir “sin ritmo”. Un término más correcto (pero menos popular) es disritmia, que utiliza el prefijo latín dys- (malo), y quiere decir “ritmo anormal”.

Se llama arritmia o disritmia a cualquier desorden del ritmo cardíaco, e incluye desde condiciones totalmente benignas hasta otras que son inmediatemente letales, y en algunos casos, impredecibles.

¿Cuál es la causa de las arritmias?

En términos generales, existen 3 mecanismos principales que pueden provocar arritmias: 1) alguna parte del corazón adquiere una “automaticidad” anormal, que hace que los estímulos eléctricos se originen en un sitio diferente al normal; 2) otra posibilidad, es que los estímulos eléctricos se conduzcan por vías diferentes al sistema conducción normal, provocando “cortos circuitos” que originan ritmos anormales, generalmente taquicardias (ritmos acelerados); 3) el ritmo cardíaco puede verse afectado también por bloqueos de la conducción eléctrica a nivel del sistema de conducción, dando lugar a bradicardias (ritmos lentos).

Siendo más específicos, los trastornos del ritmo cardíaco pueden deberse a problemas congénitos, vejez, enfermedad cardíaca de base, trastornos de los electrolitos séricos (potasio, magnesio, calcio), etc.

¿Cuáles son algunas arritmias comunes?

Existen muchos tipos de arritmias, pero los más comunes que vale la pena mencionar, a mi criterio, son:

Extrasístoles (latidos prematuros):

Son latidos que aparecen antes de tiempo, y pueden tener su origen tanto en las aurículas como en los ventrículos cardíacos. Pueden manifestarse como palpitaciones (sensación de un golpe o un “salto” en el corazón), aunque la mayoría de personas no tienen síntomas.

La importancia de estos latidos anormales en personas sin enfermedad cardíaca es controversial [1,2] , pero en general se consideran benignos, con un pronóstico a largo plazo excelente, y  deben ser tratados  con drogas antiarrítmicas solamente si los extrasístoles producen síntomas importantes (ya que estas drogas pueden tener efectos secundarios importantes), o si hay una enfermedad cardíaca subyacente [3].

Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP):

Es un ritmo cardíaco rápido (taquicardia) que se origina en alguna parte del corazón por encima de los ventrículos (supraventricular), y se debe a le existencia de un “corto circuito” en el sistema de conducción eléctrica del corazón. El término incluye el síndrome de Wolff-Parkinson-White, la taquicardia de reentrada nodal, y la taquicardia auricular, entre otros.

La TSVP es una arritmia relativamente común en gente joven, y sin otros problemas cardíacos conocidos. Se manifiesta como palpitaciones rápidas, de inicio y fin súbito, y puede estar asociada a mareos, e incluso síncope (pérdida del conocimiento o desmayo) cuando es muy rápida.

Para detener un episodio de taquicardia supraventricular, puede ser necesaria la administración de drogas intravenosas, o la cardioversión eléctrica (administrar un “choque” eléctrico” a la pared torácica). En algunas personas, los episodios pueden detenerse con maniobras tan simples como pujar, o respirar con la boca y nariz tapadas.

Nuevos episodios de taquicardia pueden ser prevenidos con drogas, y en casos difíciles, recurrentes, o en pacientes que no quieren tomar drogas, la arrtimia puede ser curada (con un éxito superior al 95%) por medio de un procedimiento de ablación (“quemar” el cortocircuito), que se realiza por medio de  un cateterismo cardíaco [4].

Fibrilación auricular (FA) y flutter auricular:

La fibrilación auricular es una arritmia común en personas de edad avanzada, o en personas que padecen de enfermedades como hipertensión arterial (presión alta), otras enfermedades cardíacas, o enfermedades pulmonares.

Se trata de un trastorno en el cual la actividad eléctrica en las aurículas es extremadamente desordenada, causando que no exista una contracción eficaz de las aurículas, sino un movimiento similar al de la gelatina cuando se le toca (a esto se le llama fibrilación). Esta actividad eléctrica desordenada en las aurículas se transmite a los ventrículos de forma también desordenada, dando lugar a la aparición de palpitaciones irregulares. El flutter auricular es un trastorno similar, aunque tiende a ser un ritmo más regular que la fibrilación.

Los síntomas descritos por el paciente son generalmente de palpitaciones rápidas e irregulares, mareos, y/o dificultad respiratoria. Sin embargo, más preocupante que los síntomas, es que esta arritmia se asocia a un riesgo incrementado de eventos vasculares cerebrales (derrames cerebrales), ya que pueden formarse coágulos dentro las aurículas que no se contraen, los cuales al desprenderse pueden viajar a la circulación cerebral.

El tratamiento de la fibrilación auricular generalmente consiste en medicamentos para controlar la frecuencia cardíaca (para mantener al corazón latiendo a una velocidad normal), y medicamentos para reducir la coagulación de la sangre (anticoagulantes, o en algunos casos,  antiplaquetarios). En algunos pacientes, puede utilizarse la cardioversión eléctrica para regresar el corazón a un ritmo normal, y drogas para mantener el ritmo normal. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, tratar de mantener el ritmo cardíaco normal no es superior a simplemente controlar al frecuencia cardíaca [5]. En otros pacientes, se utiliza la ablación para mantener el ritmo normal y prevenir que la arritmia regrese (el éxito de la ablación es dependiente de factores como la presencia de enfermedad cardíaca pre-existente), pero no es una opción que se considere para la mayoría de los pacientes.

Taquicardia y fibrilación ventricular:

Las arritmias de origen ventricular son las más peligrosas. La taquicardia ventricular puede manifestarse por palpitaciones, pérdida de la conciencia (síncope), o incluso como muerte súbita. La fibrilación ventricular, invariablemente, se presenta como un paro cardíaco, ya que la actividad eléctrica desordenada en el ventrículo provoca una falta de contracción eficaz.

Generalmente, estas arritmias ocurren en personas que tienen enfermedad cardíaca conocida, como infartos previos o insuficiencia cardíaca, por ejemplo. Los desórdenes de electrolitos (potasio y magnesio, principalmente) pueden también ser causas en pacientes con otros problemas de base.  Sin embargo, pueden presentarse en gente joven sin enfermedad conocida, pudiendo su primera manifestación ser una muerte súbita. Generalmente, estos casos de muerte súbita están relacionados con enfermedades subyacentes que no han sido descubiertas  (como la miocardiopatía hipertrófica o la displasia arritmogénica del ventrículo derecho),  o condiciones inusuales de origen genético (Síndrome de QT largo, síndrome de Brugada,  commotio cordis).

El tratamiento de estas arritmias puede ser el uso de drogas intravenosas y cardioversión eléctrica/desfibrilación para el tratamiento inmediato, y para largo plazo, el uso de antiarrítmicos, o incluso la colocación de un cardiodesfibrilador implantable (un aparato similar a un marcapasos, que detecta las arritmias y administra un choque eléctrico de manera automática). La ablación de taquicardias ventriculares es posible, pero depende del paciente y de la enfermedad subyacente. Alguien que ha sobrevivido a un episodio de muerte súbita, es casi siempre candidato a un cardiodesfibrilador.

Bloqueos cardíacos:

En ocasiones, el sistema de conducción eléctrico del corazón deja de funcionar de manera apropiada, siendo la causa más común la degeneración del mismo por edad avanzada.

Cuando el estímulo de las aurículas ya no se transmite a los ventrículos, se dice que existe un bloqueo aurículo-ventricular. Los pacientes afectados desarrollan algo denominado un “ritmo de escape”, lo cual quieren decir que una parte del corazón por debajo del sitio del bloqueo adquiere automaticidad propia, y un ritmo propio, pero este tiende a ser más lento que un ritmo sinusal normal.

En otros pacientes, es el nodo sinusal el que falla, dando también lugar a ritmos lentos.

En cualquiera de los casos mencionados, si la frecuencia cardíaca se mantiene demasiado lenta, el tratamiento apropiado es la colocación de un marcapasos artificial, un aparato que estimula al corazón a un ritmo programado.

¿Qué debo hacer si tengo palpitaciones o arritmias?

Debe consultar a su médico. para realizar los estudios necesarios. Los estudios más comunmente realizados son un electrocardiograma, que es un trazo que reporta la actividad eléctrica del corazón en un momento determinado, y un Holter, que es un monitoreo de 24 horas de la actividad eléctrica cardíaca. No siempre es posible detectar una arritmia en la evaluación inicial, sobre todo cuando los síntomas no ocurren frecuentemente, por lo que hay que tener paciencia (tanto el paciente como el médico).

Si los síntomas aparecen súbitamente y son muy molestos, incapacitantes, o asociados a pérdida de la conciencia, puede ser necesario acudir al hospital de forma urgente. Un electrocardiograma realizado en el momento en el que el paciente presenta los síntomas dará el diagnóstico inmediatamente.

Este ha sido un post largo, pero espero que sea suficientemente claro. Si alguien quiere ver un video entretenido que ilustra las arritmias descritas de una manera poco usual, les sugiero ver mi post previo, Arritmias Ilustradas.

Referencias:

1. Moss, AJ. Clinical significance of ventricular arrhythmias in patients with and without coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 1980; 23:33.
2. Rabkin SW; Mathewson FA; Tate RB. Relationship of ventricular ectopy in men without apparent heart disease to occurrence of ischemic heart disease and sudden death. Am Heart J 1981 Feb;101(2):135-142.
3. Ganz LI. Patient Information: Palpitations and Extra Heart Beats.In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009.
4. Morady F. Radio-frequency ablation as treatment for cardiac arrhythmias. N Engl J Med 1999 Feb 18;340(7):534-44.
5. Wyse DG, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002 Dec 5;347(23):1825-33.
6. Arnsdorf MF.Patient Information: Atrial Fibrillation. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009.
7. Podrid PJ. Patient Information: Cardioversion. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009.
8. Ganz, LI. Patient Information: Radiofrequency Catheter Ablation. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009.